بسم الله الرحمان الرحيم

• Nom/اللقب*

• Prénom/الإسم*

• Profession/المهنة*

• Adresse/العنوان* Rue

Complément d’adresse (étage...) Ville Gouvernorat ou département Code postal Pays

• Numéro de téléphone/رقم الهاتف* 
  • Email/البريد الإلكتروني*

• Date de naissance/تاريخ الولادة* Mois Jour Année • Lieu de naissance/مكان الولادة

• Numéro de la carte d’identité tunisienne/رقم بطاقة التعريف التونسية*

• Dans quel domaine pensez-vous être le plus utile au LIQAA pour réaliser ses objectifs? • في أي مجالات يمكنك(ي) مساعدة اللقاء في تحقيق أهدافه